| |
RENSEIGNEMENTS
PERSONNELS |
* Nom
|
| |
|
* Prénom
|
| |
|
Sexe
M
F
|
| |
|
Adresse
résidence (optionnel)
|
| |
|
Ville (optionnel)
|
| |
|
Code postal (optionnel)
|
| |
|
Téléphone
résidence (optionnel)
|
| |
|
Télécopieur
(optionnel)
|
| |
|
|
| |
RENSEIGNEMENTS
PROFESSIONNELS |
Fonction
|
| |
|
Autre fonction
|
| |
|
Discipline
|
| |
|
Autre discipline
|
| |
|
Établissement,
société
|
| |
|
Autre établissement
* nécessaire seulement au cas où il n’est pas dans la liste
* Nom
|
| |
|
* Adresse
|
| |
|
* Ville
|
| |
|
* Code postal
|
| |
|
Bureau
|
| |
|
Téléphone
bureau
|
| |
|
Extension
|
| |
|
* Adresse
électronique
|
| |
| |
RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ARC |
* Nom d’usager
|
| |
|
* Mot de passe
|
| |
|
* Confirmer le mot de passe
|
| |
| |
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU MENTORÉ |
Nombre
d’années d’expérience
au collégial
|
| |
|
Nombre
d’années d’expérience
en recherche
|
| |
Formation |
Indiquer
le ou les diplômes, la discipline
ainsi que l’année d’obtention
|
| |
Projet de recherche
|
Idée
ou thème
Présentez
en quelques lignes l’idée
que vous souhaitez développer
ou les grandes lignes de votre projet.
|
| |
|
Approche
méthodologique
Décrivez
l’orientation méthodologique,
les méthodes d’analyse
que vous envisagez ou vos besoins
à cet égard.
|
| |
|
Influences
Qu’est-ce
qui vous incite à souhaiter
présenter un projet de recherche?
|
| |
|
Modalités
de réalisation
Cochez
la case appropriée à
votre situation
Projet individuel
Projet avec une équipe
*
Pas encore défini
* Nommez
les personnes qui travaillent avec
vous à ce projet et qui bénéficieraient
du programme de mentorat.
|
| |
Objectifs et attentes
|
Quelles
sont vos attentes par rapport à
la personne avec qui vous serez jumelée
(générales,spécifiques)?
|
| |
|
Avez-vous
déjà trouvé
une personne avec qui vous aimeriez
établir une relation de mentorat?
Oui *
Non
*
Si oui remplissez les informations suivantes
* Courriel de cette personne
* Numéro de téléphone
de cette personne
|
| |
|
Avez-vous des attentes ou des besoins
vis-à-vis la coordination
du programme de mentorat (soutien,
encadrement, etc.)?
|
| |
Commentaires |
|
| |
|
|
| |
|
Ces
renseignements seront traités
de manière strictement confidentielle
par le mentor potentiel aussi
bien que par l’ARC . |
| |
|
|
|
|
| |
